1. 노인요양 보호의 개념

• 신체적, 지적, 정신적인 질병 등으로 인해 의존상태에 있는 노인 또는 생활상의 장애를 지닌 노인에게 장기간(6개월 이상)에 걸쳐서 일상생활 수행능력을 도와주기위해 제공된  보건, 의료, 요양, 복지 등의 서비스 제공
  
  

2. 제도 도입의 필요성

• 고령화 사회가 급속히 진전되며 치매, 중풍 등 노후 불안 해소를 위해 요양보호 필요
• 핵가족화 여성 사회참여 보호기간 장기화로 가정 요양보호 한계 도달
• 서민층 노인이 이용 가능한 시설 절대부족 및 노인인구 증가로 인한 의료비증가           

3. 노인요양보장제도의 효과

• 노인요양비에 대한 사회적 공동대처로 가족의 부담경감 국민노후 불안 해소
• 요양시설, 요양병원 등 요양보험 인프라 확충에 따른 지역경제 활성화
• 다양한 민간주체의 참여로 요양보험 인프라 단기간 내에 구축 전망

4. 정부의 기본목표 및 추진방향

• 이용자 중심서비스 체계, 다양한 주체참여 시스템, 사회적 연대에 의한 요양보호 비용의 확보 체계, 가정 및 재가복지 우선, 예방 및 재활에 중점을 둔 체계, 욕구에 맞는 서비스 제공, 보건의료 및 복지서비스의 효율적인 제공을 위한 caremanagement 체계임
• 노인요양보장제도 시안(정부안-국무회의 통과)

1. 관리운영주체는 국민건강보험공단
2. 수급권자는 65세 이상 노인 ＋ 45～64세 노화 및 노인성질환 대상자
3. 재원부담 : 건강보험 가입자 보험료 ＋ 국고 담배 부담금  80%, 이용자부담 20%  (공공 부조자 정부재원 100%)         
4. 시범사업 실시 : 2005. 7 ～ 2007. 6(2년간) 공공부조대상자를 대상으로 시범실시
5. 2007년 건강보험 요양급여로 실시 후 2010년 독립제도로 전환 유력

 

정부는 2004년말 현재 61%인 건강보험의 보장성을 2008년에는 70%까지 끌어올린다는 방침이다. 건강보험 보장성 강화의 목적은 고액 및 중증질환자의 본인부담비율을 완화하여 진료비 부담을 덜어줌으로써 위험분산이라는 건강보험의 기본원리에 충실하도록 보험급여구조를 개선하는 것이다. 그러나, 우리나라는 저보험급여체계로 OECD 국가 대부분의 의료비 중 공공재원 비율이 70%이상인 것에 비교하면 상대적으로 낮은 실정이다.

정부와 건강보험공단에서는 고액진료비로 인한 가계 파탄을 방지하기 위해 이달부터 중증질환자 등록을 통해 보장성 강화 목적에 적합한 대상자를 명확히 하고 등록증을 교부하여 의료기관을 편리하게 이용하도록 했다. 이러한 공적보험인 건강보험의 보장성 강화를 위해서는 국고지원과 주 수입원인 보험료 수입확대가 요구된다. 그런데 정부 일각에서는 현 지역가입자에 대한 국고지원방식이 고소득층에도 무차별적으로 지원된다는 전제 아래 2007년부터 지원방식을 변경하여 국고지원을 축소하려는 움직임을 보이고 있다.

지역가입자에 대한 국고지원은 반드시 총 진료비의 50%를 지원되어야 하며, 재정건전화특별법의 시효가 만료되는 2006년 말 이전에 국고지원 근거가 건강보험법에 마련되어야만 한다. 또한 국고지원과 아울러 건강보험의 주 수입원인 보험료 수입 확대가 이루어져야 한다.

우리는 암 등 중증질환에 따른 경제적 부담 때문에 가정이 파탄나는 경우를 주위에서 흔히 볼 수 있다. 건강보험의 보장성을 획기적으로 강화하여 중증질환의 본인부담률을 대폭 낮추어, 중증질환으로 인해 중산층이 빈민층으로 전락하는 일이 다시는 일어나지 않도록 정부와 건강보험공단은 국민의 소리에 귀 기울여야 할 것이다.

○ 국민건강보험 약제비는 2005년도에 국민건강보험 총진료비 24조8천억원 중 7조2천억원(29.2%)을 차지하는 등 매년 18%정도로 높은 증가 추세

•  국민건강보험 재정안정과 효과있는 약을 적정하게 복용하게 하여 국민건강을 증진시키기 위한 효율적인 의약품 관리 방안 필요

○ 보건복지부는 2011년까지 건강보험 총 진료비 중 약제비 비중을 현재의 29.2%에서 24%이하로 낮추는 의약품 관리 효율화 방안을 수립하여 9월 시행

• 국민건강보험의 의약품 등재방식을 비용효과적인 의약품 위주로 선별하여 국민건강보험에 적용
• 의약품 사용량의 감소를 위하여 처방건당 품목 수(약 1봉지에 들어있는 약 갯수), 고가약 처방 등에 대한 적정성 평가 강화
• 의약품이 등재된 이후의 여건변화를 고려하여 주기적으로 약가 재조정
• 약제비 증가의 주요원인인 사용량을 줄이기 위하여 사후평가 강화
• 의약품의 품질향상과 유통 투명화를 위해 의약품 약효재평가 실시기준의 강화

○ 약제비가 절감될 경우

• 건강보험재정 건전화, 환자의 본인부담 경감
• 제약회사의 품질위주 경쟁으로 국내 제약산업의 경쟁력을 강화하는 계기가 될 수 있을 것으로 전망

충북대학교 의과대학 이진석교수

건강보험과의 관련성 측면에서의 문제점

영리법인 병원 설립 허용, 요양기관 당연지정제 폐지, 민간의료보험 확대 등, 최근 제기되는 의료서비스 산업화의 과제들은 현행 건강보험의 구조와 내용에 큰 영향을 미칠 수 있는 사안들이다. 특히, 건강보험의 내실화보다 부실화로 귀결될 가능성이 크기 때문에 신중한 접근이 필요하다.
병의원과 민간자본의 보다 자유로운 이윤 획득을 보장하기 위해 국민의 의료보장을 위한 기본 틀인 건강보험을 부실하게 만드는 오류를 범할 수는 없는 노릇이다.
그러나 현재의 의료서비스 산업화 논의는 이들 사안이 국민의 의료보장에 초래할 수 있는 부작용에 대해서는 가볍게, 순작용에 대해서는 과장되게 판단하는 경향을 보이고 있다.

영리법인 병원 설립 허용과 요양기관 당연지정제 폐지는 병의원과 환자를 둘로 나누고, 현행 건강보험의 조직적, 재정적 기반을 심각하게 위협할 수 있다.
현재로서는 그 규모를 추정할 수는 없지만, 상당수의 병의원이 건강보험을 탈퇴할 수 있다. 특히, 질적 수준이 높거나 수익창출의 가능성이 큰 병원들이 주로 건강보험을 탈퇴하고, 의료서비스 영역의 기술개발도 이들 병의원의 주도로 이루어질 것으로 전망된다.
그렇게 되면, 건강보험에는 상대적으로 질적 수준이 낮은 병의원들이 남게 된다. 환자도 경제적 능력에 따라 둘로 나누어질 수 있다. 충분한 경제적 능력이 있는 환자는 고가의 첨단의료서비스를 제공하는 영리병원을 이용하게 될 것이고, 그렇지 않은 환자는 건강보험 적용 병의원을 이용하게 될 것이다.
이런 상황은 영리병원을 이용하게 될 고소득층으로 하여금 건강보험 탈퇴를 허용해 달라는 요구로 발전할 개연성이 크다. 이용하지 않을 건강보험의 보험료를 낼 이유가 없다고 생각할 것이기 때문이다. 실제로 건강보험에 대한 '전국민 당연가입'을 폐지하는데 이르지 않더라도, 일부 계층, 특히 우리사회의 여론을 주도하는 고소득층이 이런 주장을 하게 되면, 건강보험의 발전에 부정적인 영향을 미칠 수밖에 없다.
일례로 건강보험의 보장성 확대를 위한 보험료 인상은 더 큰 반대에 부딪히게 될 것이다. 이처럼 영리법인 병원 설립 허용과, 요양기관 당연지정제 폐지는 두개의 병원과 두개의 국민을 형성시킴으로써 우리사회의 당면한 양극화 문제를 더욱 심화시킬 수 있다.

질적 수준이 높고, 기술개발을 주도하는 영리병원과 그렇지 못한 건강보험 적용 병원으로의 양극화는 의료서비스 전반의 질적 향상에도 부정적인 영향을 미친다.
국내 일부 병원의 질적 수준은 이미 국제적인 수준에 도달해 있음에도 불구하고, 우리나라 의료서비스가 국제적인 명성과 경쟁력을 확보하지 못하고 있는 데에는 의료서비스의 질적 불균등성이 중요한 요인으로 작용하고 있다.
일부 병원은 세계 최고 수중의 기술력을 확보하고 있지만, 그 보다 더 많은 병원은 신뢰받지 못할 의료서비스를 제공하고 있다.
그리고 의료에 대한 국민의 지식부족에 기대어 후자의 병원이 더 성공하는 경우가 드물지 않다. 이렇듯 좋은 병원과 그렇지 못한 병원이 구분할 수 없을 정도로 혼재된 상황은 국내 의료서비스에 대한 신뢰 하락으로 이어지고 있다.
따라서 국내 의료서비스가 국제적인 명성과 경쟁력을 확보하기 위해서는 국내 의료서비스 전반의 질적 수준을 끌어올리는 전략 수입이 필요하다.
영리법인 병원 설립 허용과 요양기관 당연지정제 폐지와 같이 일부 병원만의 불균등 발전을 촉진하는 방안으로는 국내 의료서비스에 대한 신뢰를 확보할 수 없다.

최근 보험업계의 전망에 따르면, 2003년 민간의료보험의 보험료 수입은 5조4천억원, 2005년에는 6조8천억원에 이르는 것으로 추정된다(최병호, 2004). 즉 건강보험 연간 보험료 구입의 40%에 육박하는 수준으로 민간의료보험의 규모가 이미 확대되어 있으며, 그 증가율도 매년 기록을 갱신하다시피 가파르게 높아지고 있다.
국제비교에서도 국민의료비에서 민간의료보험이 차지하는 비중이 OECD 국가 중에서 상위권에 속하고 있다.
따라서 추가적인 민간의료보험의 확대를 통한 의료서비스 영역의 활성화를 논의하기 이전에 이미 상당한 규모로 형성된 민간의료보험의 현 실태에 대한 분석과 평가가 선행되어야 할 것이다.

그간 국내 민간의료보험은 적절한 사회적 규제 없이 무제한적인 팽창을 거듭해 왔다. 이에 따라 보험사와 보험가입자간의 각종 분쟁과 갈등이 빈발하고 있다.
최근 발표된 OECD 보고서에서도 정부의 개입을 통한 신중한 설계가 없으면, 민간의료보험을 통한 편익을 기대할 수 없다고 지적하고 있다.
그러나 최근 의료서비스 산업화론과 관련해 제기되는 '민간의료보험 확대' 주장에는 현행 민간의료보험의 실태에 대한 문석과 문제점 진단, 그리고 건강보험과의 관계에 대한 검토가 결여되어 있다.

특히, 보충형 민간의료보험을 통해 건강보험의 취약한 보장성을 보완해야 한다는 주장은 건강보험과 민간의료보험의 관계를 일면적으로 바라보는 시각이다.
실제로는 건강보험의 취약한 보장성을 보완하기 보다는 건강보험의 보장성 확대를 가로막는 장애요인으로 작용할 가능성이 크기 때문이다.
그 실례가 미국의 공적노인(장애인) 건강보험인 메디케어(Medicare)의 보충형 민간의료보험인 메디갭(Medigap)의 사례이다. 미국 정부는 1988년 메디케어의 보장 범위를 크게 확대하는 법안인 MCCA(Medicare Catastrophic Coverage Act)를 입법했다.
그러나 그 계획은 제대로 시행되지 못한 채, 18개월만에 좌초하고 말았다. 이미 보충형 민간의료보험인 메디갭에 가입되어 있어 본인부담금을 해경하고 있던 중산층과 부유층들이 메디케어의 보험료 인상을 가져올 MCCA 시행을 강하게 반대한 것이다.

올 8월부터 판매되기 시작할 생명보험사의 개인 단위 실손 보상 민간의료보험 상품은 민간의료보험 확장의 일대 전기가 될 전망이다. 개인의료이용에 대한 국내 생명보험사의 리스크 관리 경험과 기술력이 미비하기 때문에 초기에는 보험회사도 조심스런 접근을 할 것으로 전망된다. 그러나 본 궤도에 올라서면, 건강보험과 국민의료보장에 미칠 파급력은 매우 클 것으로 예상된다.
지금까지는 민간의료보험 상품을 매개로 한 보험회사와 병의원간의 직접적인 결합관계는 형성되어 있지 않았다. 그러나 올 8월 이후부터는 개인 단위 실손 보상 민간의료보험 상품을 매개로 보험회사와 병의원의 직접적인 결합관계를 맺게 되는데, 이것은 건강보험으로 하여금 두 가지의 문제에 직면하도록 만들 것이다.
첫째는 미국의 메디갭 사례에서 볼 수 있는 것처럼 건강보험의 보장성 확대를 반대하는 집단이 양산될 수 있다는 점이다. 지금까지의 민간의료보험은 본인부담금에 대한 실손 보산이 아니라 사전에 약정된 정액을 일괄 지급하는 방식이었기 때문에 건강보험의 보장성 확대에 대한 반발을 강하게 촉발시키지는 않았다. 그러나 본인부담금에 대한 실손 보상이 이루어지게 되면, 실손 보상 민간의료보험 상품 구매자를 중심으로 건강보험의 보장성 확대를 반대하는 경제적 동기가 강하게 형성되면서, 미국 MCCA의 경험이 재현돨 수 있다.
둘째는 개인 단위 실손 보상 민간의료보험 상품시장의 형성은 향후 대체형 민간의료보험 도입의 실질적 기반으로 작용할 것이라는 점이다. 이 상품이 광범위하게 판매되면서 보험회사의 리스크 관리 경험과 기술력이 충분히 축적되는 단계에 이르면, 정부가 정책 결정만 하면 언제든지 대체형 민간의료보험으로 전환할 수 있게 된다.

국내 민간의료보험은 '확대'가 아니라 '적절한 규제와 개입'이 필요한 단계로 접어들어 있다. 노정한 문제점의 개선 없이 이루어지는 민간의료보험의 무제한적인 팽창은 국민의료보장과 건강보험의 정상적 발전을 저해할 것이다. 이미 상당한 규모로 성장해 있는 민간의료보험이 의료서비스 영역의 활성화와 국민의료보장에 순기능을 담당하도록 하기 위한 보다 적극적인 조치가 필요하다.

의료서비스 영역의 활성화와 건강보험의 상보적 발전
1.건강보험과 의료서비스 영역간의 관계
의료서비스 산업화론의 과제가 건강보험 관련 제도에 집중된 사실만 보더라도 알 수 있듯이, 의료서비스 산업화론의 주창자들은 건강보험이 마치 의료서비스 영역의 활성화를 가로막는 요인인 것처럼 묘사하고 있다.
그러나 이런 시각은 건강보험의 전개과정과 향후 발전 전망에 대한 몰이해에서 비롯된 것이다. 역사적으로 볼 때, 국내 의료서비스 영역은 1989년 전국민의료보험 제도의 출범을 계기로 급성장하여 현재의 수준에 이르게 되었다.
전국민의료보험제도 실시는 의료서비스 이용에 대한 가격 장벽을 낮춤으로써 국민의 의료이용을 대폭 증가시켰고, 이는 의료서비스 영역 확대의 자양분이 되었다.
1989년 전국민의료보험제도 도입 전후의 의료이용 양상을 분석한 연구(배상수, 1992)에 따르면, 의료보험제도 도입 이후 상병 100일당 의사방문 횟수는 3배, 만성상병 100일당 의사방문 횟수는 4배 가까이 증가한 것으로 나타났다.
의료기관의 수도 1990년 21,701개(134,176병상)에서 2003년 45,772개(340,988병상)로 2배 이상 늘어났다. 건강보험제도는 국내 의료서비스의 양적, 질적 성장을 견인한 주된 동력이었다.

이 같은 건강보험의 의미는 현재도 퇴색되지 않았다. 2002년 현재, 건강보험의 보장성은 52.4% 수준으로 OECD 국가와 비교할 때, 매우 취약한 수준이다(정형선, 2004).
그럼에도 불구하고, 건강보험은 국민 의료수요를 실제 이용으로 전환시키는 가장 중요한 요인으로 기능하고 있다. 건강보험의 보장성 하락은 국민의 의료서비스 수요 감소를 야기하여 의료서비스 영역의 활성화에도 치명적인 영향을 미칠 수 있다.
우리나라가 이미 국제경쟁력을 확보한 것으로 평가받는 비급여 항목의 의료서비스 발전도 건강보험의 뒷받침이 없었으면 불가능했을 것이다. 대부분의 비급여 서비스는 건강보험과 무관한 것이 아니라, 건강보험 적용 서비스에 부가된 형태로 존재하고 있다.
따라서 건강보험을 통한 광범위한 기본 의료이용이 전제되지 않았다면, 이들 비급여 서비스의 수요가 아예 형성되지도 않았을 것이다.

물론 현행 건강보험이 여러 한계를 노정하고 있는 것은 사실이다. 취약한 보장성 수준과 의료서비스의 질적 향상을 촉진할 수 있는 동기부여 기전이 미흡한 점을 대표적으로 꼽을 수 있다.
그러나 이를 건강보험의 개선사항으로 이해하는 것이 아니라 근본적인 결함으로 고착화하려는 시각은 문제의 본질을 호도하는 것일 뿐 아니라 건강보험이 국민의 명실상부한 의료보장제도로 발전하는 것을 저해할 수도 있다.

2. 공적의료보장의 강화를 통한 의료서비스 영역의 활성화
싱가포르가 전체 병원의 20%에 해당하는 민간병원을 산업화할 수 있었던 배경에는 강력한 공공보건의료체계와 공적 의료보장제도가 있었다. 싱가포르는 전체 병원의 80%에 달하는 공공병원을 통해 대다수 국민에게 필요한 의료서비스를 저렴한 비용으로 제공하고 있다.
공공병원 병상의 50%를 차지하는 C등급 병상을 이용할 경우에는 전부가 병원진료비의 80%를 지원해 주기 때문에 경제적 문제로 일반 국민이 의료이용을 못하는 경우는 없다.
따라서 20%의 민간 병원을 산업화해도 일반 국민의 의료이용에 미칠 영향은 그리 크지 않았던 것이다. 이처럼 공공보건의료체계와 공적 의료보장제도의 강화는 의료서비스 산업화가 야기할 수 있는 부작용과 사회적 갈등을 줄이는데도 도움이 된다.
우리나라가 싱가포르를 통해 정작 배울 점은 의료서비스의 산업화가 아니라 의료서비스 산업화가 가능할 수 있었던 이 같은 배경이다.
세계적으로 미국 정도를 제외하고는, 우리나라 의료서비스 산업화론 주창자들처럼 국민의 기본 의료보장을 위한 인프라까지도 산업화하자고 주장하는 이들을 만나기란 쉽지 않다는 점도 유념할 필요가 있다.

앞서 언급한 것처럼 건강보험의 보장성 강화, 노인요양보험의 조속한 실시, 간병서비스 등과 같은 미충족 의료서비스 확대 등과 같은 방안을 통해 의료서비스 영역의 활성화와 국민 의료보장 강화가 선순환 관계를 형성토록 하는 것이 바람직하다.
그러기 위해서는 많은 자원과 인력이 집중되어 있고 여타 의료산업과 긴밀하게 연관을 맺고 있는 의료서비스 영역의 경제적 특성과 국민의 의료이용을 보장하는 국가 기본 인프라로서의 특성을 조화시키려는 노력이 필요하다.
그렇지 않고, 어느 일면만을 강조할 경우에는 필연적으로 부작용이 발생할 수밖에 없다. 국민 입장에서 볼 때, 후자가 강조된다고 해서 그리 해가 될 일은 크게 없겠으나, 후자를 간과하고 전자만이 강조될 때에는 그 해악이 돌이킬 수 없을 정도로 크다.
우리가 의료서비스 산업화에 대해 고심에 고심을 거듭해야 하는 이유는 바로 이 때문이다.

의료시장의 개방과 향후과제

I. 서론

세계는 바야흐로 무한경쟁의 시대로 돌입하고 있다. 과거에는 부피와 용량이 적은 자본의 이동은 상대적으로 자유로왔던 반면 노동과 서비스의 이동은 제한적이었다. 그러나, 그 동안 인력의 국제적 이동에 제약요인으로 작용하였던 많은 장애물들이 해소됨으로써 명실상부한 지구촌 경제시대가 되어가고 있다. 과거 인력의 장애요인으로 가장 중요하였던 것은 냉전시대의 이데올로기였다. 그러나 1990년대 초 구소련의 붕괴이후 탈냉전시대의 도래로 이러한 이념적 장벽은 사라졌다. 뿐만 아니라 WTO 체제의 출범으로 상품은 물론 서비스의 국가간 자유이동을 확대하고 자유경쟁을 보장하는 관련 제도들을 정립해 나가고 있어 노동과 서비스의 이동에 대한 국가간 장벽은 더욱 낮아지고 있다.

정보통신기술의 급속한 발전 역시 이러한 세계화 및 노동과 서비스의 국제적 이동을 촉진하는 요인으로 작용하고 있다. 인터넷의 발달과 이에 힘입은 전자상거래의 발달은 상품의 교역이든 서비스의 교역이든 초국경시대로 돌입하게 하였다. 1995년경에는 연간 20억불에 불과하던 전자상거래 세계교역규모가 2001년에는 3000억불에 달할 것으로 추정되고 있다는 사실은 정보통신기술의 변화가 상품 및 서비스시장에 미치는 파급효과가 어느 정도인지를 짐작케 하고 있다.

이러한 세계적인 추세이외에 우리 나라의 경우는 최근 시장개방을 더욱 가속화하는 압력이 작용하고 있다. 97년 경제위기 이후 외환 유입을 촉진하기 위한 일환으로 외국인투자 유치를 추진하는 과정에서 적극적인 개방정책과 규제완화에 앞장서고 있기 때문이다.
이와 같은 국내·외적인 여건 변화를 감안하면 이제는 노동도 서비스도 더 이상 국제경쟁의 무풍지대가 아니다. 과거에는 국제시장에서의 경쟁압력은 교역부문에만 적용되는 것으로, 비교역부문은 국제경쟁력을 구비하지 않아도 경쟁에서 낙오되지는 않는 것으로 인식하고 있었다. 의료서비스는 이러한 비교역부문의 대표적인 사례로 인식되었다. 그러나, 의료서비스도 이제는 더 이상 국제경쟁의 압력으로부터 자유롭지 못한 시대가 도래하고 있다.

유럽연합의 경우는 이미 병원서비스, 건강보험, 전문직 서비스 분야를 완전히 개방했다. 미국의 경우도 병원서비스와 건강 보험서비스의 개방을 이미 약속했고 일본도 동 분야에 대한 개방을 약속한 상태이다. 그리고 우리 나라의 경우도 WTO 회원국으로서 규범준수의무가 있기 때문에 조만간 일정 정도의 의료시장 개방을 약속하지 않을 수 없는 현실이다.

의료서비스 시장의 개방은 더 이상 선택의 문제가 아니라 피해갈 수 없는 숙명이라고 볼 수 있다. 그렇다면, 필요한 것은 시장개방에 대응하기 위한 준비에 착수하는 일이다. 의료서비스 시장의 개방은 공급자들에게 가장 직접적이고 일차적인 영향을 미치지만 보험자에게도 소비자에게도 영향을 미치는 것은 마찬가지이다. 따라서, 시장개방의 시기 및 속도, 시장개방에 따라 파생되는 문제점, 의료서비스시장구조에 미치는 영향, 보험자 및 소비자에게 미치는 영향 등을 개괄적이나마 분석해 보는 작업이 필요하다.

본고는 이러한 맥락에서 거대한 세계경제체제의 변화 속에서 의료서비스 시장의 향후 전망은 어떠하며, 개방의 시기와 속도는 어느 정도이며, 개방에 대비하여 보험자로서 공단의 역할은 무엇인지 등을 살펴보고자 한다.

II. 의료서비스 시장개방의 의미

의료서비스 시장의 개방에 대해서는 GATS라고 불리는 WTO 회원국 간에 서비스 시장의 개방정도 정한 약속, 즉 법에 의거하고 있다. WTO의 회윈국인 우리 나라도 GATS의 약속, 즉 법을 준수할 의무가 있다. 그러나 GATS는 일방적으로 정해진 법이 아니라 회원국 상호간의 약속 형태이므로 우리 나라의 의료시장 개방에 대해서는 우리가 약속한 만큼만 개방할 수 있다. 즉, 약속이 없으면 개방도 없다는 논리가 된다. 물론 다른 회원국이 의료시장을 적극적으로 개방하고 있는데 우리만 개방을 지속적으로 거부하기는 용이하지 않다.

그러나, 이는 우리가 의료시장 개방문제를 전략적으로 접근할 수 있는 여지가 있음을 시사한다. 따라서, 의료서비스 시장 개방에 대한 우리의 첫 번째 대응은 시장을 어떠한 시기와 어떠한 속도로 개방할 것인가에 대한 입장정리가 필요하다.

그러면 구체적으로 의료서비스 시장의 개방은 무엇을 의미하는가? 시장의 개방은 바꾸어 말하면 규제의 완화이다. 진입을 희망하는 자에게 가로막혀 있는 각종 규제들을 폐지 혹은 완화함으로써 자유로운 진입을 허용하는 것이다. 일반적으로 의료서비스와 관련된 규제는 세 가지 유형으로 분류할 수 있다. 첫째, 의료인력에 대한 자격 규제, 둘째 의료기관의 설립에 대한 규제, 마지막으로 의료보험제도와 관련한 규제이다.
외국의 경우 개방의 정도가 어떠한지를 살펴보는 것도 향후 우리나라의 개방전략 마련에 중요한 참고자료가 될 수 있다. 의료시장의 개방 측면에서는 유럽연합이 가장 앞서나가고 있는데, 이미 병원서비스, 건강보험서비스, 전문직 의료서비스 등을 모두 개방했다. 반면 미국과 일본의 경우는 반대의 경우로서 병원 서비스와 건강보험서비스 분야에 대해서만 현재 개방을 약속하고 있는 상태이다.

그러나, 이러한 외국의 경우도 모든 서비스를 완전히 개방하거나 개방을 약속하고 있는 것은 아니다. 유럽연합의 경우도 서비스의 종류, 공급의 형태를 구분하지 않고 일률적으로 개방한 것이 아니라 GATS의 자국 약속표에 단서를 달고 개방하고 있다. 따라서, 우리 나라의 경우도 개방의 개념을 완전 개방, 즉, 모든 종류의 의료서비스에 대해 모든 공급 형태와 관련하여 아무런 제한 없이 개방하는 것으로 이해할 필요가 없고 전략적으로 개방의 대상이 되는 서비스 종류 및 공급형태를 결정하는 것이 중요하다. 현재 우리 나라는 건강보험서비스 분야만 개방하고 있어 개방의 정도는 극히 미약한 실정이다.

III. 의료서비스 시장개방의 전망

전술한 바와 같이 의료시장의 개방은 의료시장과 관련된 규제의 완화로 볼 수 있다. 향후 우리나라의 의료시장 개방 전망을 가늠하기 위해서는 현재 우리나라의 의료시장과 관련된 규제의 현황이 어떠한지를 살펴보는 것이 중요하다.
우선 의료인력의 자격에 대한 규제는 대부분의 나라에서 엄격하게 규제하고 있는 실정이다. 현재까지 외국에서 획득한 의료인력 자격증을 본국에서도 인정한다고 WTO 이사회에 통보된 것은 마카오가 포르투갈의 기관에서 취득한 것으로 인정하는 것 단 한 건에 불과하다. 따라서, 첫 번째 유형의 규제에 대해서는 대부분의 나라가 개방의 정도가 극히 미약한 것으로 보이며, 우리 나라의 경우도 이러한 경향을 따라갈 것으로 예상된다.

두 번째, 의료기관의 설립에 관한 규제는 외국 자본에 의한 의료기관의 설립자체를 허용하느냐 마느냐의 문제도 있지만 의료기관의 형태를 영리법인으로도 허용하느냐 비영리법인만으로 허용하느냐의 문제로 나누어진다. 우리 나라의 경우는 외자 도입법에 의하면 외국인 투자자에 대해여 내국민과 동일한 대우를 하도록 되어 있고 대외 송금을 보장하고 있으므로 원칙적으로는 외국 의료기관의 설립에 대한 규제는 없다고 볼 수 있다.

그러나, 의료기관의 설립이 비영리법인으로 한정되어 있다는 점이 중요하다. 비록 대외 송금이 허용되어 있더라도 비영리법인의 경우는 의료서비스의 제공을 통해 창출한 수익을 정당하게 본국으로 송금할 수 없기 때문에 사실상은 의료기관의 설립이 규제되고 있는 것과 마찬가지이다. 비영리법인에 의한 의료기관의 설립은 내·외국인에게 동일하게 적용되므로 동등처우의 원칙에는 위배되지 않지만 비영리법인 형태만의 투자를 인정하는 것은 상업차원의 영리를 추구하는 교역자유화와는 거리가 있다. 따라서, 향후 WTO 회원국으로서의 한국의 입장을 고려하면 이러한 비영리법인 규제는 완화될 가능성이 크다.

세 번째, 의료보험과 관련된 규제로는 우리 나라의 경우 의료기관 강제지정제도와 의보수가 관리 문제가 있다. 의료기관 강제지정제도는 의료시장의 개방 논의와는 별개로 민간의료보험의 활성화를 위해 필요하다는 논의가 상당히 진전되고 있기 때문에 향후 완화될 가능성이 크다. 그러나, 의보수가의 경우는 영리를 추구하는 외국의료기관의 입장에서는 진입장벽으로 작용하게 된다. 향후 진료비지불제도가 총액계약제 등으로 개혁될 경우에는 의보수가 통제가 아닌 총액 통제로 변화할 뿐 근본적인 변화가 없다. 의보수가와 관련된 정부의 개입은 사보험 중심의 의료보장체계를 가지고 있는 미국을 예외로 취급하면 사실상 모든 나라들이 형태와 정도는 다를지라도 불가피한 것으로 인식하고 있다.

요약하면, 현재 우리 나라의 경우 사실상은 의료인력의 자격에 대한 규제, 의료기관 설립에 대한 규제, 의료보험과 관련된 규제 모두 작동하고 있어 외국 자본에 의한 국내 의료서비스 시장 진입이 용이하지 않은 실정이다.

그러나, 앞으로는 비영리법인에 대한 규제를 완화할 수밖에 없는 국제사회에서의 압력이 존재하기 때문에 머지 않아 이 규제는 완화될 가능성이 크다. 이 경우 세 번째 유형의 규제를 피해 외국자본의 국내시장 공략이 증가할 것으로 예상된다. 즉, 비급여부분에 대한 진입이다. 치과, 성형외과, 안과의 엑시머라이즈 수술 등이 다른 영역에 비해 광범위한 비급여 부분을 가지고 있기 때문에 의료시장 개방시 외국 자본이 우선적으로 진입할 것으로 예상되는 대표적인 영역이다.
그러면, 의료시장 개방의 시기 및 속도는 어떠할 것인가? 우선 의료인력의 자격에 대한 규제는 다른 나라의 경우도 강력히 규제하고 있다는 점을 감안하면 국제사회로부터의 압력도 당분간은 가중되지 않을 것으로 예상되므로 동 규제가 완화되어 의료 인력 시장이 개방되기까지는 상당한 시일을 요할 것으로 예상된다.

그러나, 최근 재외통포특례법의 입법을 계기로 교포의사들의 국내시장 진입이 가속화될 것으로 예상되고 있다. 동 법의 주 내용은 재외 한국인과 한국계 외국인의 국내 부동산 구입자격을 내국인과 동일하게 하는 것과 취업제한, 자격제한을 철폐하는 것, 재외교포등록증 사본을 첨부할 때 과실송금 제한을 완화하는 것 등이다. 이 경우 교포 의사인력을 법적인 외국인이라고 하여 실질적인 외국인으로 분류할 것인가가 문제될 수 도 있지만, 중요한 것은 비영리법인으로부터 창출된 수익의 대외송금 제약으로 인해 국내시장 진출이 좌절된 외국자본들이 한국계 외국 의사를 선두로 부동산 취득, 의료기관 개설 및 운영, 과실송금 등의 절차를 밟을 확율이 높아진다는 것이다. 즉, 교포의사를 중심으로 한 크리닉이나 의원급의료기관의 국내시장 진입에 촉매역할을 할 것으로 전망되고 있다. 뿐만 아니라 취업자격제한 철폐는 외국에서 훈련받은 간호사를 포함한 의료보조인력의 국내 의료기관 진입의 장벽을 상당부분 해소할 가능성이 크다.

의료기관 설립에 대한 규제의 완화는 전술한 바와 같이 자유교역의 제약조건들을 철폐해나가는 국제적인 조류를 감안하면 이 또한 영리추구의 병원설립에 대한 투자를 허용할 수밖에 없는 시점이 조만간 도래할 가능성이 높다. 이는 예상보다 빠른 속도로 의료시장이 실질적인 개방의 수순을 밟을 확율이 높다는 사실을 의미한다.

IV. 의료시장 개방의 영향

의료시장이 개방되면 과연 누구에게 어떤 영향을 미칠 것인가? 의료서비스 시장에 경쟁이 도입되면 우선 공급자의 경우 그 동안 행위별 후불수가제라는 보호막 안에서 의료서비스의 질관리나 경영효율화에 비교적 소홀한 상태를 유지해 왔으나, 이제는 더 이상 안주하기는 어려운 경쟁의 압력에 직면하게 될 것이다. 경쟁의 위력은 의료공급자들에게 소비자위주의 진료, 질높은 의료서비스, 병원 경영효율화를 위한 자구 노력 등을 촉발하는 긍정적인 효과를 발휘할 가능성이 크다.

그러나, 당장은 현재로서는 경쟁력이 극히 취약한 한국 의료계의 현실을 감안하면 개방이후 외국의 거대 자본이나 우수의료시설의 국내시장 진입으로 국내 중소병원들의 경영난은 가중될 가능성도 배제하기 어렵다. 뿐만 아니라 의료기기와 의약품의 해외수입이 증가하고, 과당 경쟁으로 인해 고급의료서비스에 대한 수요가 창출되어 국민의료비가 증가할 가능성도 배제하기 어렵다.

자동차보험과 건강보험
　현대를 살고 있는 우리 대부분은 자동차를 가지고 있으며 그에 따라 자동차보험에 의무적으로 가입하고 있다. 그래서 교통사고가 났을 때 자기가 가입한 자동차보험에 맡기면 보험회사에서 모든 것을 다 처리해주기 때문에 우린 편하다. 그런데 자동차보험료가 개인에 따라 모두 다르다. 초보운전자는 보험료가 비싸다. 왜냐하면 사고발생 가능성이 높기 때문이다. 또한 사고가 많이 나는 사람의 보험료는 `할증'이붙어서 보험료가 올라간다. 또한 할인혜택이 다 부여된 운전자의 보험은 보험회사에서 가입을 꺼려한다. 왜 그럴까? 속된 말로 `돈'이 안되기 때문이다.

　사고가 발생한 사람은 위험률이 높으니 돈을 올려서 받고 할인된 사람은 돈이 안되니 가입을 거부한다. 오토바이는 자동차보험 가입을 거부한다. 이렇듯 민간보험은 돈이 되는, 장사가 되는 것만 추구한다.

　건강보험은? 여기서의 건강보험은 홈쇼핑 등에서 매일 나오는 개인회사에서 운영하는 민간 건강보험이 아니다. 자동차보험과 마찬가지로 사고가 났을 때 건강보험에서 알아서 모든 걸 처리해준다. 그리고 초보가입자라고 보험료가 비싸지도 않고 사고가 많이 났다고 해도 `할증'이 없다. 또한 사고 위험률이 높은 사람의 보험 가입을 거부하지도 않는다. 국민건강보험은 자동차보험과 달리 영리를 목적으로 하지 않는 국가가 운영하는 기관이다.

　그런데 요즘 건강보험에 민간회사가 개입하려고 한다. `돈이 되지 않는' 건강보험을 왜 민간회사가 눈독을 들일까? 돈이 되는 장사를 하기 위해서다. 회사의 속성상 돈이 되지 않는 것에 관심을 가질 이유는 전혀 없다. 이럴 때 우리는 이런 질문을 스스로에게 던져봐야 한다. 민간보험회사가 건강보험을 운영한다면 사고가 많이 발생한, 사고 발생 가능성이 있는 사람을 가입시켜줄 것인가? 　최영순<삼척시 새마을부녀회장>

'재벌 민간보험사 의료시장 장악 시간문제'

민간보험의 활성화는 민간보험사를 의사들이 가장 두려워하는 존재로 만들 것이라는 지적이 나왔다.

경실련 김진현 보건의료 위원은 9일 대한의사협회가 개최한 '민간의료보험의 현재와 미래' 토론회에서 '우리나라 민간의료보험시장의 구조는 소수 기업에 의한 견고한 과점으로 구성되어 있기 때문에 이들 보험사가 담합을 통해 의료시장을 장악하는 것은 시간문제'라고 지적했다.

김 위원은 '우리나라는 거대 민간보험사가 전국적 수준의 병원망을 갖추고 있는 것도 특징적인 현상' 이라며 '재벌소유의 민간보험사와 민간병원의 결합은 필연적으로 의료공급시장에 대한 강력한 지배로 나타날 것'으로 내다봤다.

그는 '의료계가 이 점을 지나치게 낙관하고 있는 것 같다'며 '삼성·아산병원이 의료시장에 진입한 이후 시장구조가 어떻게 바뀌었는지 조금만 주의 깊게 관찰해 보았다면 의료계가 한 목소리로 민간보험과 영리병원을 주장하지 않았을 것'이라고 했다.

미국의 경우 거대 HMO가 지역적 민간보험시장을 지배하면서 공급자와 인두제 지불계약을 맺기 시작했고, 결과적으로 900병상의 대형병원이 300병상 규모로 축소된 예가 적지 않았다고 소개했다.

그는 '병원경영자의 최우선과제가 민간보험사와의 계약조건이 되고, 의사들이 가장 두려워하는 존재가 민간보험사들이라는 사실을 의료계가 간과하고 있다'며 '우리나라에서 재벌병원이 민간보험사와 병원을 동시에 소유하고 있다는 점에서 장기적으로 이런 효과가 더욱 강하게 나타날 것'이라고 했다.

이날 토론회에서는 또 보건복지부 이상용 보험연금정책본부장이 민간보험회사들의 민간보험 활성화를 위한 접근방식에 정면으로 문제를 제기했다.

이 본부장은 지난 1년간 민간의료보험 도입논의를 지켜본 소회를 피력하면서 '현재 민간보험사들의 접근방법은 매우 우려스럽다. 우리나라 대기업들이 국민들로부터 존경을 받았으면 한다'며 '민간보험사들은 국민의 재정 부담분과 민간보험의 한계를 정확히 설명해야 한다.그렇지 않으면 머지않은 장래에 국민들의 비난에 직면할 것'이라고 지적했다.

민간보험에도 분명히 한계가 있고, 국민이 부담해야 하는 재정부담분도 건강보험보다 많다는 점을 보험회사들이 감추고 있다는 것이다.

그는 특히 민간보험사들이 복지부를 배제한 채 재경부나 금감원만 상대로 논의를 하고 있다고 노골적인 불쾌감을 표시했다.
이 본부장은 '현행 의료보험은 의료와 보험이 결합된 형태인데 민간보험은 금융상품의 관점에서만 논의가 진행되고 있다. 이런 상황서 민간보험을 도입하면 몇몇 회사는 국민의 비난에 직면하게 될 것'이라고 했다.

민간보험회사들의 건강보험 통계 공유 주장과 관련, 이 본부장은 '지구상 어느 나라도 허용한 사례가 없다. 개인정보를 갖고 하는 장사를 누가 못하겠느냐'며 불가 쪽으로 선을 분명히 그었다.

위험한 환자는 다 빼놓고 가장 건강한 사람들만 보험에 가입시킬 것이 뻔하고, 개인의 사생활 침해도 심각할 것이라고 덧붙였다.

이 본부장은 '민간보험도 분명히 결함을 갖고 있는 만큼 보건당국이 깊숙이 개입할 필요가 있다'며, 복지부의 개입 의지를 분명히 했다.

민간의료보험 네트워크에 대해서도 현행 의료법을 위반한 것이라며 허용 불가 입장을 밝혔다.
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홈쇼핑 보험 '뻥' 많다

홈쇼핑 보험 '뻥' 많다 '무조건 보장'부풀리며 단서조항 끼워 금감원 76건 적발 … 과장광고 제재키로 주부 김모(33)씨는 얼마 전 TV 홈쇼핑을 통해 보험에 들었다가 뒤늦게 분통을 터뜨렸다. 병에 걸리면 '무제한으로 반복해 보장한다'는 광고에 끌려 보험에 가입했지만 사실과 달랐기 때문이다. 김씨는 "나중에 확인해 보니 질병에 걸려도 퇴원한 뒤 180일이 지나야 다시 보장받는다는 조건부 상품이었다"고 말했다. 회사원 박모(31)씨도 최근 홈쇼핑에서 암보험에 들었지만 '가입한 지 3개월 안에 병이 나면 보험금을 못 받는다'는 단서를 나중에야 알았다며 씁쓸해했다. 박씨는 "회사 업무로 설계사를 만날 시간이 없어 홈쇼핑을 이용했다"며 "파는 데만 급급하지 말고 보장 내용을 정확하게 설명해 줘야 하는 것 아니냐"고 말했다. 이처럼 홈쇼핑 보험에 불만을 터뜨리는 소비자가 늘고 있다. 2년 전부터 본격적으로 판매된 홈쇼핑 보험은 설계사를 직접 만나지 않고도 안방에서 손쉽게 가입할 수 있어 인기를 끌어 왔다. 그러나 홈쇼핑.보험회사들이 판매 실적을 올리기 위해 너도나도 과장광고를 하면서 고객 피해가 늘고 있다.
◆이런 광고 조심해야=금융감독원이 최근 CJ.GS.농수산.우리.현대홈쇼핑 등 5개사에 대해 47개의 보험 광고를 조사한 결과 과장 내용이 76건에 이르는 것으로 드러났다. 적발된 사례 중에는 '무조건 보장'이나 '무제한 보장' 같은 자극적 문구를 동원해 소비자들을 현혹하는 광고가 많았다. 한 상품은 치질 같은 항문 질환은 지원 대상에서 빠져있는데도 '모든 병에 대해 입원비를 보장한다'고 광고를 했다가 적발됐다. 또 금감원 관계자는 "음주운전 사고를 보장하지 않는데도 '10대 중과실(중앙선침범.음주운전 등)'에 해당하는 사안에 대해 모두 보험금을 주는 것처럼 오도한 자동차 보험도 있었다"고 말했다. 그런가 하면 통상 암보험에 가입한 뒤 90일간은 보장되지 않고, 보험에 들은 뒤 1년 안에 사고가 나면 보험금의 50%만 주는데 이런 중요한 내용을 고객에게 제대로 알리지 않은 상품들도 있었다. 이와 함께 '1만 개 질병을 보장한다'고 하면서 실제론 입원비만 내주고 치료비는 지급하지 않는 '부풀리기' 광고도 있었다. 심지어 지진처럼 원래 보장되지 않는 천재지변을 책임진다는 광고도 있었다.
◆과장광고 뿌리뽑는다=금감원은 우선 과장광고를 한 홈쇼핑.보험사에 대해 경고하고, 앞으로 홈쇼핑이 파는 모든 생명.손해보험 상품의 광고를 철저하게 심사하기로 했다. 지금까진 펀드 성격이 짙은 변액보험에 대해서만 수익률 등을 부풀려 광고하는지 심사해 왔다. 금감원 보험검사국 김수일 팀장은 "심사한 뒤 과장광고로 판명되면 최대 3000만원의 제재금을 물리는 방안을 검토 중"이라고 말했다. 중앙일보, 김준술 기자